Es muy importante proporcionar a Mountain Care Pharmacy la información más actualizada de su seguro de medicamentos recetados para permitir una facturación precisa. La mayoría de las tarjetas de seguro de medicamentos recetados incluyen la siguiente información:

Grupo de Rx
BIN de Rx
PCN de Rx
ID del titular de la tarjeta

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Por último, deberá completar y firmar nuestro Acuerdo de Compra de Productos Farmacéuticos.

Este es un acuerdo para servicios de farmacia con Mountain Care Pharmacy.

Y

Lea, firme y reconozca el siguiente acuerdo financiero:

Se requiere una tarjeta de débito/crédito válida para establecer esta cuenta y mantenerla registrada.

Certifico que la información que proporciono es verdadera y correcta. Entiendo que es un delito completar este formulario con información que sé que es falsa u omitir información importante. Por medio de la presente autorizo a Mountain Care Pharmacy a presentar una reclamación a mi compañía de seguros o a sus intermediarios por todos los medicamentos recetados cubiertos, y ordeno a mi compañía de seguros o a sus intermediarios que emitan el pago directamente a Mountain Care Pharmacy. Asimismo, autorizo a Mountain Care Pharmacy a proporcionar la información completa solicitada por mi compañía de seguros o sus intermediarios con respecto a los servicios prestados. Además, acepto que soy responsable del pago de mis copagos o saldos que permanezcan después de que se hayan realizado los pagos del seguro, incluidos cualquier costo de cobranza o honorarios legales incurridos para cobrar dichos saldos. Acepto que Mountain Care Pharmacy pueda comunicarse conmigo en el futuro por teléfono u otros medios de comunicación con respecto a pedidos de suministros médicos.

Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare se realice a mí o, en mi nombre, directamente a Mountain Care Pharmacy por los medicamentos recetados por mi médico. Autorizo a cualquier persona o entidad que posea información médica sobre mí a divulgar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y a sus agencias cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Entiendo que mi firma solicita que se realice el pago y autoriza la divulgación de la información médica necesaria para pagar la reclamación. En los casos asignados de Medicare, el proveedor acepta la determinación de cargos de Medicare como el cargo total, y el paciente es responsable únicamente del deducible, coseguro y artículos no cubiertos. El coseguro y el deducible se basan en la determinación de cargos del proveedor de Medicare.

Este formulario debe conservarse en el expediente del paciente.